HMO против PPO & More - Выбор правильной сети здравоохранения

Если вы владелец бизнеса, который хочет предложить медицинское страхование своим сотрудникам, важно понимать разницу между HMO против PPO и другими типами планов медицинского страхования. Эта статья объяснит:

  • HMO против PPO: в чем разница?
  • Другие типы сетей здравоохранения: EPO, POS, HDHP и другие
  • Выбор правильного плана для вашего малого бизнеса

Мы сравним эти планы медицинского страхования с точки зрения стоимости / ежемесячной страховой премии, покрытия (т. Е. Количества врачей в сети), гибкости (т. Е. Будут ли они покрывать лечение за пределами сети) и других правил и положений, например, нужно ли вам обратиться к врачу первичной медицинской помощи (PCP), прежде чем вы сможете обратиться к специалисту.

Ниже приведен краткий обзор различных типов сетей, затем приведено более подробное сравнение и руководство по выбору подходящей сети для вас и ваших сотрудников.

Если вы рассматриваете различные варианты медицинского обслуживания, обратитесь к Gusto, нашему рекомендованному поставщику заработной платы, который теперь также предоставляет медицинские льготы. Нажмите здесь для бесплатной цитаты.

Сводная таблица: HMO против PPO и других типов сетей здравоохранения

Ниже приводится сравнение ОПЗ с ОПП и тремя другими основными типами планов медицинского страхования, включая средние франшизы и страховые взносы. Важно отметить, что это только генеральный Характеристики и медицинское страхование зависит от местоположения и поставщика. Кроме того, чем старше ваш сотрудник, тем выше будет страховая премия, покрывающая его или ее.

ОПЗРРОEPOPOSHDHP
Должен платить франшизу? (Франшиза - это страховая стоимость застрахованного лица до того, как страховое покрытие вступит в силу)нетОбычно (в среднем $ 1415)ИногдаОбычно (в среднем $ 1310)Да (в среднем $ 2196)
Стоимость месячной премии за одного застрахованного *$518$548Недоступен; сравнимо с HMO$522$464
Стоимость месячной премии для семьи *$1,437$1,539Недоступен; сравнимо с HMO$1,409$1,331
Нужно направление от врача первичной медицинской помощи (PCP)?данетнетБольшую часть времениЗависит от того, является ли план PPO или POS
Охватывает врачей вне сети?нетДа, но по более высокой цененетДа, но по более высокой ценеДа, но по более высокой цене

* На основе средних национальных показателей Kaiser Family Foundation 2015 Исследование преимуществ для здоровья работодателей, Семейное покрытие обычно определяется как работник, супруг (а) и до 3 иждивенцев, но проверьте свой план для получения дополнительной информации.

HMO против PPO: в чем разница?

Здесь мы начнем углубляться в план медицинского страхования каждого типа, чтобы вы могли понять, какие варианты вы предлагаете своим сотрудникам (или себе). Поскольку HMO и PPO являются наиболее распространенными планами, мы начнем с объяснения этих двух.

HMO и PPO представляют два противоположных диапазона того, что вы можете предоставить своим сотрудникам. С одной стороны - HMO, где сеть очень мала, требуются рекомендации и низкая стоимость как для владельца бизнеса, так и для сотрудника. На другом конце - PPO, который имеет гораздо большую сеть покрытия, без рефералов, но дороже как для бизнеса, так и для сотрудника.

Организация по поддержанию здоровья (HMO)

Большинство людей слышали о плане HMO (Health Maintenance Organization), но что на самом деле это означает? И почему некоторые люди страстно ненавидят ОПЗ?

Если вы решите предложить план HMO, вы и ваши сотрудники должны знать следующее:

  1. Застрахованный должен иметь в сети основного лечащего врача (PCP) и для направления к специалисту потребуется направление.
  2. Количество провайдеров в сети зависит от вашего местоположения (которое может варьироваться в зависимости от штата, например, Нью-Йорк или Буффало)
  3. Если вы можете оставаться в сети, вы заплатите очень мало до нуля медицинских расходов.

ОПЗ сдерживает расходы, используя только врачей, работающих в сети, которые затем выставляют счета страховой компании по сниженной стоимости в рамках соглашения между двумя компаниями. Если у вас есть ОПЗ, вам и вашим сотрудникам нужно будет использовать практикующих, которые находятся в сети (и иногда вы должны подтвердить, что они примут вас в качестве нового пациента). Чтобы обратиться к специалисту, такому как хирург-ортопед или гастроэнтеролог, вам необходимо получить направление от вашего основного лечащего врача.

Если вы сможете найти врачей в сети, вы и ваши сотрудники сэкономите много денег, и вам придется платить очень мало, как из кармана, так и в виде премий каждый месяц. Если вы или ваши сотрудники пользуетесь услугами кого-либо, находящегося за пределами сети, 100% стоимости будет приходиться на пациента.

Организация предпочтительных поставщиков (PPO)

Организация Preferred Provider Organization (PPO) также является довольно знакомым термином для большинства людей. Но опять же, что на земле означает «PPO»?

Различия между HMO и PPO:

  1. В целом, PPO позволяет застрахованному лицу обратиться к врачу по своему выбору (сеть все еще существует, но она ОГРОМНА по сравнению с HMO).
  2. Кроме того, пациент не нуждается в направлениях для посещения специалиста, как дерматолог.
  3. Окончательный улов в стоимости, конечно. PPO с небольшой франшизой, безусловно, будет самым дорогим из планов (особенно по сравнению с HMO) и будет становиться все более дорогостоящим, когда вы и ваши сотрудники стареете. Некоторые премии достигают более 1000 долларов в месяц!

Тем не менее, франшизы (или то, что человек должен платить каждый год до начала страхового покрытия PPO) доступны в широком диапазоне для PPO: от 400 до 6000 долларов на человека. Любая сумма, превышающая 1300 долларов США за франшизу, известна как План медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), о котором мы расскажем подробнее.

Если вы и ваши сотрудники решили иметь план PPO, они должны знать:

  1. Застрахованный, вероятно, может продолжать посещать своего нынешнего врача. Направление к специалисту не требуется.
  2. Застрахованные люди должны еще раз проверить покрытие страховой сети, поскольку оно варьируется в зависимости от штата и города.
  3. Проверьте свои расходы. Проверьте не только ежемесячные страховые взносы, но и франшизу, и убедитесь, что вам, как работодателю, это удобно, особенно если вы платите за страховку.

Другие варианты, которые могут быть лучше для вашего бизнеса: EPO, POS или HDHP

Если планы HMO и PPO не соответствуют вашим бизнес-потребностям, есть три других варианта: планы организации эксклюзивных поставщиков (EPO), планы пунктов обслуживания (POS) или планы медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP). Эти планы, которые используются реже и не доступны через каждого страхового перевозчика, но для некоторых предприятий, они подходят.

Например, вы можете захотеть, чтобы план пунктов обслуживания (POS) был доступен вашим сотрудникам, если вам нравится цена HMO, но вам нравится покрытие PPO - POS - это гибрид. Другой случай, когда HMO и PPO могут не иметь смысла, - это если в вашем городе есть отличная сеть EPO через известного поставщика страховых услуг. HDHP может подойти, если у вас ограниченный бюджет и молодая, здоровая база сотрудников, которая редко посещает врачей. Вы также можете предложить планы сбережений здоровья, такие как FSA, HRA или HSA.

Организация эксклюзивных провайдеров (EPO)

Если вы похожи на большинство людей, вы никогда не слышали об Организации эксклюзивных провайдеров (EPO). Они не так широко используются и, кажется, были потеряны в случайном порядке, но, безусловно, все еще имеют некоторые преимущества для некоторых предприятий.

В некоторых отношениях EPO похожи на HMO, а в других - на PPO.

  • Как и ОПЗ, ЕПВ, как правило, не покрывают обслуживание за пределами сети поставщика плана, за исключением случаев, когда требуется срочная помощь.
  • Участникам, однако, может не понадобиться направление от врача первичной медицинской помощи (PCP), чтобы обратиться к специалисту, что делает их более похожими на PPO. Тем не менее, по-прежнему существует ограниченная сеть врачей и больниц на выбор (например, ОПЗ).

Важно знать, кто участвует в сети плана EPO. Если кто-то обращается к врачу или в больницу, которая не принимает план EPO, ему придется оплачивать все расходы из своего кармана.

Если вы решите использовать план EPO для своих сотрудников, они должны знать:

  1. Какие врачи находятся в сети в этом районе - хотя им не нужен PCP, вашим сотрудникам необходимо оставаться в сети, чтобы избежать высоких затрат.
  2. Им не нужны направления для специалиста (например, ортопеда, дерматолога и т. Д.), Но врач, которого они выберут, должен быть в сети.
  3. Если застрахованный может оставаться в сети по плану EPO, ваши сотрудники будут платить очень мало медицинских расходов (и вы будете платить меньшую премию, если вы покрываете стоимость премии).

План обслуживания (POS)

План Point of Service (POS) подобен гибриду HMO и PPO, что может сделать его популярным вариантом для вас и вашей команды (более низкие премии, но есть некоторые правила).

Если вы предоставляете POS в качестве варианта страхового плана, например HMO, ваши сотрудники не будут платить ничего (или, возможно, только минимальную доплату), когда будут пользоваться услугами поставщика медицинских услуг в сети. Тем не менее, членам POS также нужен врач первичной медицинской помощи (PCP), который находится в сети.

Однако, как и в случае PPO, предоставляемая сеть больше, и участники могут также обратиться к врачу, не входящему в сеть, за более высокую стоимость (по сравнению с HMO, где выход из сети будет ВСЕМ их стоимости). Застрахованным сторонам также, возможно, придется платить более высокие доплаты или более высокий уровень совместного страхования, когда они выходят из сети.

Если вы решите предоставить вашей команде план POS, ваши сотрудники должны знать:

  1. Им понадобится PCP (врач первичной помощи) в сети.
  2. Простота использования сети POS и количество участвующих провайдеров зависят от местоположения (то есть Чикаго против Спрингфилда, Иллинойс).
  3. Врачи вне сети могут быть в некоторой степени покрыты, но ваши сотрудники должны будут проверить это, чтобы избежать высоких счетов.

План медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP)

Медицинская страховка может быть чем-то вроде азартной игры. Возьмите, к примеру, План медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP). Если вы решили предоставить HDHP, вы просите своих сотрудников положить все свои чипы в корзину «Я не заболею».

HDHP - это то, что известно как «катастрофическое» покрытие, поскольку франшиза настолько высока (в настоящее время более 1300 долларов на человека), что ее практические расходы могут быть непомерными для ваших сотрудников (хотя для вас, как для работодателя, страховые взносы низкие).

Чтобы сделать его еще более сложным, HDHP также может быть PPO или POS (хотя это почти всегда PPO). Некоторые HDHP предлагают варианты сберегательного счета в здравоохранении (HSA) или поощрительные льготы, такие как скидка на посещение тренажерного зала, для поддержания здоровья участников и компенсации высоких расходов.

Если вы решите предоставить план HDHP своим сотрудникам, вы и они должны знать:

  1. Возможно, они могут пойти к своему нынешнему врачу.
  2. Они собираются платить наличными или кредитной картой за все медицинские услуги вплоть до вычитаемой суммы, поэтому они должны быть готовы к худшему сценарию. Бонус - вы можете предоставить для них опцию Health Savings Account (HSA).
  3. Проверьте свои расходы. Поскольку страховые взносы низкие, можете ли вы покрыть всю страховую премию? Или вы можете позволить себе внести вклад в фонд HSA ваших сотрудников?

Выбор правильного плана для вашего бизнеса

Теперь, когда алфавит страховки немного более понятен, давайте поговорим о факторах, которые следует учитывать при выборе правильного плана для ваших сотрудников.

Основные факторы, которые следует учитывать:

  1. Какова ваша база сотрудников? Молодые и здоровые работники по сравнению с более старыми, опытными профессионалами с детьми могут повлиять на то, что вы предлагаете.
  2. Чего хотят ваши сотрудники? Они сказали вам, что они ищут, и если они готовы помочь оплатить счет?
  3. Кого вы покроете? Только сотрудники, работники + супруга или полный охват семьи?
  4. Сколько вы можете помочь в стоимости планов? Помните, что по закону вы не обязаны предоставлять страховку, если у вас менее 50 штатных сотрудников, и вам не нужно платить за нее, независимо от размера вашей компании. Однако, если вы предоставляете его, страховка должна быть доступной или не превышать 9,96% от заработной платы каждого работника (из закона о мандате работодателя, который является частью Закона о доступном медицинском обслуживании).

Рекомендуемые планы на различные ситуации *

Кто покрытые стороны ...здоровыйАварийный / подверженный риску (т.е. курильщик)С хроническим состоянием здоровья
Только работникиHDHP или HMOPOS, EPO или PPOPOS, EPO или PPO
Сотрудник + СупругHDHP или HMOЛюбой план Кроме HDHPPOS, EPO или PPO
Сотрудник + иждивенцы (дети до 26 лет)POS или EPOЛюбой план Кроме HDHPPOS, EPO или PPO
Семейное покрытиеPOS, EPO или PPOPOS, EPO или PPOPOS, EPO или PPO

* Не забывайте всегда проверять сеть, прежде чем предлагать какой-либо план медицинского страхования для своих сотрудников, но особенно для планов POS, EPO и HMO.

Прочитайте наше Руководство по медицинскому страхованию для подробного обзора типов планов и факторов, которые следует учитывать при выборе одного для вашего малого бизнеса.

Суть

Теперь, когда вы знаете разницу между HMO и PPO и другими типами планов медицинского страхования, вы готовы сделать осознанный выбор для своего бизнеса и своих сотрудников. Сообщите нам в комментариях, какой план медицинского страхования вы выбрали и почему? Не забудьте сообщить нам, где вы находитесь и кого вы включаете в свой план!

Не забудьте проверить Gusto как еще один вариант для пользы для здоровья. Получите бесплатную квоту.

Смотреть видео: Налоги США. Медстраховка США. PPO and HMO Health Plan. TAX return. Возврат налогов. (October 2019).

Loading...